Poisťovne vraj nemocniciam a lekárom všetko zaplatia, tí nesúhlasia

Neuhradené nadlimity, teda výkony urobené nad zmluvne dohodnutý objem, by tak už podľa poisťovní nemali existovať. Lekári však upozorňujú, že tzv. nadlimitné výkony im uhradia len niektoré poisťovne, aj to nie vždy v plnej cene. Regionálne nemocnice pracujú s iným mechanizmom platieb, podľa ktorých by vraj nadlimity ani nemali vzniknúť.
     

"Všeobecná zdravotná poisťovňa má s ambulanciami dohodnuté štvrťročné zúčtovanie mesačných objemov a na konci roka ročné zúčtovanie vykázanej zdravotnej starostlivosti," reagovala pre TASR na otázku nadlimitov hovorkyňa poisťovne Petra Balážová. Podľa šéfa Asociácie súkromných lekárov (ASL) SR Ladislava Pásztora však VšZP nadlimitné výkony neuhrádza vôbec. "Respektíve na konci kalendárneho roka ich uhradí do výšky súčtu celkového objemu, ak niektoré mesiace poskytovateľ objem nedočerpal," tvrdí.
     

Niektorí ambulantní lekári môžu mať nadlimity uhradené dobrou hodnotou bodu v súkromnej poisťovni Dôvera, pokračoval Pásztor. "Tá však závisí od hodnotiaceho koeficientu, ktorý sa u každého poskytovateľa líši v závislosti od nákladov na lieky alebo ordinované laboratórne a RTG vyšetrenie. Ten môže byť od nula do sto percent," vysvetlil.
     

Pásztorove slová potvrdil aj Matej Štepianský, PR špecialista poisťovne Dôvera. "Všetko, čo lekári urobia nad základný zmluvný rozsah, im zaplatíme. V akej výške, záleží od toho, ako lekári plnia kritériá, ako náklady na lieky, počet bodov či vyšetrení na jedného poistenca. Ak ich plní na sto percent, zaplatíme všetky urobené výkony v plnej cene."
     

Súkromná Union ZP uhrádza všetku poskytnutú, uznanú a správne vykázanú zdravotnú starostlivosť diferencovanou cenou, ozrejmila jej hovorkyňa Judita Smatanová. Pásztor priblížil, že poisťovňa do polročného zúčtovania nadlimity uhrádza v pôvodnej cene bodu. "V júni už výkony uhradí do výšky objednávky za prvý polrok dohodnutou hodnotou bodu. Výkony nad tento limit už len desaťpercentnou hodnotou bodu," dodal.
     

Union ZP neregistruje neuhradené nadlimity ani u poskytovateľov nemocničnej starostlivosti. VšZP tu problematiku nadlimitov rieši štvrťročným zúčtovaním mesačných objemov, na konci roka má dohodnuté ročné zúčtovanie vykázanej zdravotnej starostlivosti. "Vtedy s poskytovateľmi ústavnej zdravotnej starostlivosti uzatvárame dohodu o vzájomnom vysporiadaní záväzkov a pohľadávok, a teda už neexistujú nadlimity, pretože sa vysporiadali dohodou," informovala Balážová.
     

Dôvera tvrdí, že pri lôžkovej zdravotnej starostlivosti nelimituje a prepláca všetky vykonané a navzájom odsúhlasené zákroky. "Poskytovatelia tak môžu plynulo manažovať akútnych aj plánovaných pacientov," uviedol Štepianský.
     

Podľa šéfa Asociácie nemocníc Slovenska (ANS) Mariána Petka bude zaujímavé, keď príde do praxe nový systém odmeňovania nemocníc tzv. DRG systém. Zdravotné poisťovne tak nebudú môcť pri úhradách uplatňovať nezmysly, myslí si.
     

Priblížil, že spôsob úhrad pre nemocnice sa za posledné roky zmenil, zároveň i dopredu schvaľujú hospitalizácie. "Akútne nám odsúhlasia všetky, ale tie plánované môžu naťahovať podľa toho, koľko majú peňazí. Tým pádom je jasné, že hovoria, že neexistujú nadlimity." Pripomenul tiež, že pokiaľ nemocnica vyčerpá balík dohodnutých hospitalizácií, za ďalšie už dostane zaplatené menej peňazí.